Tradisjonelt har man skilt mellom dem via forskjeller i anamnesen og resultater av søvnundersøkelsene polysomnografi (PSG) og multippel søvnlatenstest (MSLT), noe som ofte er både vanskelig og omstendelig. Det var derfor et potensielt meget stort fremskritt da det ble oppdaget at narkolepsi med katapleksi – antagelig på grunn av et autoimmunt angrep – skyldtes tap av hypokretinproduserende nevroner i hjernens hypothalamus-område 2, 3. Hypokretinmangelen kan i klinisk hverdag måles i ryggmargsvæsken (<110 pg/ml)4.

Årsaken til narkolepsi uten katapleksi er mer uklar, da kun ca. 1/10 av pasientene har lavt hypokretinnivå i ryggmargsvæsken. Dessuten er det alltid normalt hypokretinnivå ved IH og KLS, så årsaken til disse sykdommene finnes antagelig hovedsakelig utenfor hypokretinsystemet.
 

Uansett har man altså fått en spesifikk biomarkør for narkolepsi, men spørsmålet er hva den tilfører av ekstra verdi for pasienten og legen:

1) Diagnostisk: kan hypokretinmåling gi diagnosen i situasjoner, hvor vi tidligere ikke kunne stille den?
2)Prognostisk: kan hypokretinnivået forutsi noe om forløpet/alvorlighetsgraden av sykdommen?

 

Diagnostisk verdi


Siden hypokretin-mangel oftest finnes hos pasienter med «typisk» katapleksi, kunne man argumentere for at biomarkøren hypokretin bare bekrefter den allerede stilte diagnosen. Det er likevel tilsvarende store motargumenter – bl.a. kan hovedsymptomet ved narkolepsi, katapleksi, være problematisk å skille fra «vanlig» muskelsvakhet selv for erfarne klinikere. Dette blir ytterligere vanskeliggjort av at pasienten svært sjelden presenterer synlig katapleksi under legekonsultasjonen. Desuten ser de fleste klinikere (allmenpraktikere, nevrologer, psykiatere, barneleger) et begrenset antall hypersomni/narkolepsipasienter, noe som gjør det svært vanskelig å opparbeide seg bred klinisk erfaring.

Søvnundersøkelsene PSG og MSLT kan i mange tilfeller være til hjelp ved diagnostikken, men har også begrensninger:

1) undersøkelsene er tidkrevende, ikke tilgjengelige overalt og det er vanskelig å få barn til å samarbeide.
2) de kan ikke tolkes sikkert hvis pasienten har psykiatrisk komorbiditet som depresjon, eller er under medisinsk behandling med legemidler som har beroligende/oppkvikkende/REM-søvndempende (bi)virkninger, noe som gjelder mange vanlige legemidler, inkludert alle former for antidepressiva.
3) Det mangler barne/ungdoms- referanseområder, hvilket er spesielt problematisk da hypersomnier debuterer i akkurat den aldersgruppen.

Hypokretin-analyser kan man derimot stole på uansett alder, komorbiditet, medisinering og sykdomsvarighet: hvis hypokretinnivået er lavt, har pasienten narkolepsi i 100 % av tilfellene. Likeledes kan biomarkøren også sikkert avkrefte differensialdiagnoser som IH og KLS4, 5. Analysen kan likevel ikke stå alene, fordi et normalt hypokretinnivå ikke utelukker narkolepsi.

 

Prognostisk verdi
 

Nyere forskning peker på at det sannsynligvis er mer korrekt å dele innnarkolepsi i +/- hypokretinmangel enn den gamle inndelingen +/- katapleksi. Dette understøttes av at hypokretinmangel finnes både hos pasienter med og uten katapleksi 4, 5. Dessuten har stort sett alle pasienter med hypokretinmangel samme vevstype (HLA-DQB1*0602), hvilket tyder på at de er kliniske varianter innenfor et identisk sykdomsspektrum 6.  På verdensbasis er det faktisk kun 9 narkolepsipasienter med hypokretinmangel som ikke har vevstypen HLA-DQB1*06024,7. Forskning fra 2010 og 2012 har også vist at hypokretinnivået er det som har størst betydning for sykdomsforløpet: normal hypokretin ved narkolepsi med katapleksi medfører «mildere» kliniske symptomer4, mens lavt hypokretin hos pasienter uten katapleksi medfører 50% risiko for å utvikle symptomet  versus bare 2% risiko hvis hypokretinnivået er normalt 8.


Samlet vil det optimale utredningsprogram for CNS-hypersomnier derfor være et koordinert diagnostisk «pakkeforløp» med PSG+MSLT+hypokretinmåling. Fordi alle analysene er vanskelige og gir risiko for både falske positive og falske negative tolkninger, er det viktig at PSG+MSLT kun utføres på sykehus/søvnsentre med tilknyttede nevrofysiologer, og at hypokretinanalyser kun utføres på biokjemiske laboratorier med standardiserte ryggmargsvæske-referanser koblet til et normalmateriale 4.

CNS (sentralnervesystemet)-hypersomnier:
Består av de 3 «søster»-diagnosene:
1) narkolepsi +/- katapleksi,
2) idiopatisk hypersomni
3) Kleine-Levin Syndrom.

Alle tre er nevrologiske søvnsykdommer i sentralnervesystemet (hjernen).
Hovedsymptomet er svært økt søvnighet (hypersomni).
Rammer alle, primært barn/ungdommer men kan også ramme voksne.
Diagnostiseres ved polysomnografi+multipel søvnlatenstest+hypokretin-måling

Les også artikkelen
Hypokretinnivået faller ved debut av narkolepsi

Referanser
1. American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders (ICSD), 2nd edition 2005. 2008.
2. Peyron C, Faraco J, Rogers W et al. A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalized absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains. Nat Med 2000;6(9):991-997.
3. Thannickal TC, Moore RY, Nienhuis R et al. Reduced number of hypocretin neurons in human narcolepsy. Neuron 2000;27(3):469-474.
4. Knudsen S, Jennum P, Alving J, Sheikh SP, Gammeltoft S. Validation of the ICSD-2 Criteria for CSF hypocretin-1 Measurements in the Diagnosis of Narcolepsy in the Danish Population. Sleep 2010;33(2):169-176.
5. Mignot E, Lammers GJ, Ripley B et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59(10):1553-1562.
6. Mignot E, Lin L, Rogers W et al. Complex HLA-DR and -DQ interactions confer risk of narcolepsy-cataplexy in three ethnic groups. Am J Hum Genet 2001;68(3):686-699.
7. Knudsen S, Biering-Sorensen B, Kornum BR et al. Early IVIg treatment has no effect on post-H1N1 narcolepsy phenotype or hypocretin deficiency. Neurology 2012;79(1):102-103.
8. Andlauer O, Moore H, Hong SC et al. Predictors of hypocretin (orexin) deficiency in narcolepsy without cataplexy. Sleep 2012;35(9):1247-155F.