Pårørende og andre står ofte maktesløse når en person viser tegn på å ville skade seg selv eller begå selvmord og det kreves ekstra stor oppmerksomhet og klinisk erfaring når fagpersoner møter problematikken hos sine pasienter. Temaet skaper mye usikkerhet og fortvilelse, og kan vel langt på veg betraktes som et tabuområde.  Kunnskapen om feltet er imidlertid både meningsfull og gir håp. Helseforetakene har de siste årene arrangert obligatoriske kurs i selvmordsvurdering for leger og psykologer ansatte i psykiatrien. Selv fikk jeg anledning til å delta på et kurs for leger og psykologer innen barne- og ungdomspsykiatrien som Oslo universitetssykehus arrangerer 1. oktober 2010. Kursholdere var psykologspesialist Anne Brager-Larsen fra Nydalen BUP og overlege og avdelingssjef for Ungdomsavdelingen for psykisk helse Jannike E. Snoek. Målgruppen er leger og psykologer som arbeider innen det psykiske helsevernet for barn og unge. Disse har igjen ansvaret for å drive opplæring for fagpersoner innen sine avdelinger. Tilsvarende kurs holdes også innen voksenpsykiatrien.

 

Tragisk tema helt siden antikken

Gjennom tidene har temaet stått sentralt i vår klassiske og nyere kulturhistorie, ikke minst gjennom Shakespares mange tragedier for over 400 år siden. Selvmordet står sentralt i skuespillet Romeo og Julie, der giftbegeret og dolken setter en tragisk sluttstrek for de to unges liv. Og ikke minst i Hamlet i et av verdenslitteraturens mest berømte sitater.  I fortvilelsen over farens død og at moren blir gift med farens drapsmann, Hamlets onkel, fristes Hamlet til å begå selvmord, men nøler. ”To be, or not to be; that is the question”. William Shakespares stykker forteller fortsatt ganske tydelig hvordan avvisning, svik og følelser som sorg og sinne ofte ender tragisk.

Anne Brager-Larsen åpnet kurset med å nyansere begrepsbruken med termen ”villet egenskade”. Dette beskriver en handling som ikke ender med døden, hvor personen med vilje utfører en handling eller inntar medikamenter, narkotika eller ikke fordøyelige stoffer - for å skade seg selv eller begå selvmord. Villet egenskade kan dermed deles inn i villet egenskade uten suicidal intensjon, som stort sett er det samme som selvskading, og villet egenskade med suicidal intensjon. Heldigvis overlever mange av disse, og hendelsen betegnes som selvmordsforsøk. Det refereres til en norsk studie (Ystgaard et. al 2003) som gir bedre innblikk i denne populasjonen unge. I alderen 15-16 år er forekomsten av selvmordsforsøk langt høyere hos jenter (16,2 prosent) enn hos gutter (5,5 prosent). De aller færreste (14,7 prosent) hadde vært i kontakt med helsevesenet etter en slik episode.  Forekomsten av selvmord er derimot langt høyere hos gutter enn hos jenter. Selvmord har hatt en epidemisk utvikling i Norge fra 1970 sammenlignet med for eksempel andre nordiske land og i toppåret 1991 var forekomsten på 18 pr. 100 000 for gutter i alderen 15-19 år, mens den for jenter i samme alder var på rundt 5 pr. 100 000. Den samme kjønnsskjevheten finner vi igjen i gruppen 10-14 år, selv om forekomsttallene er betydelig lavere i denne aldersgruppen. Vi ser også at forekomsten avtar en god del etter 1991, kanskje på grunn av at man ble klar over den uhyggelige utviklingen og var i stand til å utvikle intervensjoner som tidlig identifisering av risiko, behandling av risikoatferd og økt støtte til foreldre og pårørende.

Risikoen for selvskading og selvmord økt ved psykiske lidelser

Psykiske lidelser medfører en klar økning i risiko for selvmord. Studier av alvorlig depresjon viser at de depressive episodene gjerne debuterer i alderen 10 – 20 år. Dette kan være med på å kaste lys over at suicidalitet forekommer såpass hyppig i ung alder. Topp tre av bakenforliggende diagnoser er stemningslidelser, rusmisbrukslidelser og atferdsforstyrrelser. I en studie av Fleischmann et. al. 2005 som gjennomgikk alle engelskspråklige artikler som omhandlet studier av selvmord utført av unge, er 42.2 prosent av selvmordene knyttet til stemningslidelser, 40.8 til rusmiddellidelser og 20.8 prosent til atferdsforstyrrelser mens 11.2 prosent er utført av unge uten psykiatrisk diagnose. Hos unge med flere psykiske diagnoser er risikoen for selvmord og selvskading betydelig forhøyet. Brager-Larsen nevner her at psykiske lidelser i kombinasjon med ”disruptive disorders” som har høyest risiko, men også AD/HD er, i følge Fleichman et.al, berettiget grunn til å bli mer på vakt. Andre risikofaktorer av stor betydning er tidligere forsøk på selvmord og selvskading, tilgang på selvmordsmetoder og brudd i eller tap av viktige relasjoner.

I 2008 kom nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Ifølge retningslinjene skal selvmordsrisikoen kartlegges for alle pasienter i psykisk helsevern med spørsmål om selvmordstanker, selvmordsplaner, og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Her betyr alle slik Klinikk for psykiske helse barn og ungdom,Oslo universitetssykehus/Ullevål har definert disse grensene:

·        alle over 12 år

·        de som er 12 år og yngre med stemningslidelse og selvskading

·        alle som får øyeblikkelig hjelp

I tilfeller der spørsmål om selvmord og selvskading ikke blir stilt, slår retningslinjene fast at det skal begrunnes hvorfor det er utelatt.

Selvmord og selvskading kan forebygges

Det er viktig for forebyggingen og videre behandling av selvmord å kartlegge pasientens psykiske helsetilstand og den aktuelle livssituasjonen, vurdere risikoen for selvmord og selvskading og beslutte hvilke omsorgstiltak som bør settes i verk, samt å dokumentere. Spørsmålene skal være nøkterne, men spesifikke.  Det er spesielt viktig å spørre om planer og forberedelser, hva som var utløsende faktor forut for et eventuelt selvmordsforsøk og i hvilken grad familie og nære venner kan bidra med å ta vare på pasienten. Ikke minst viktig er det å kartlegge personens egen evne og motivasjon til å ta vare på seg selv og hva som holder ham/henne fra å gjøre noe drastisk.  Det er utarbeidet prosedyrer som er dokumentert i eHåndbok og som er tilgjengelig for alle som jobber ved Oslo universitetssykehus. Prosedyrer og skjemaer bør imidlertid ikke bli ”soveputer”.  Vi må alltid minne oss selv på at det er noe vi kan ha oversett, noe vi kanskje ikke har spurt om eller forstått godt nok. Det er viktig at pasienten opplever å bli forstått og at vi som helsepersonell ikke framstår bare med trøst og beroligende ord eller kommer med motargumenter. For alle, men kanskje særlig for personer med AD/HD eller Tourettes syndrom slik jeg oppfatter det, er det spesielt viktig å kartlegge tilleggsvansker og graden av impulsivitet. For eldre barn og unge vil personlighetsforstyrrelse og eventuelt rusmiddelmisbruk raskt bidra til ytterligere økt risiko.

Grensegangen mellom villet handling og selvskading og selvmord knyttet til mer impulsiv ubetenksomhet er oftest vanskelig å finne ut av. Derfor skal evalueringen av risikoen også omfatte en vurdering av impulskontrollen og den enkeltes sperrer. Jannike Snoek kom med noen refleksjoner rundt hvordan ønske om død kommer til uttrykk i tanker, ord og handlinger hos unge. Her er det et skille mellom ”ikke å orke å leve” og det ”å ønske å dø” som krever noe ekstra av oss om vi skal forstå risikoen for selvmord og selvskading og bidra til å hjelpe personen fra å gjøre noe drastisk. En som er alvorlig deprimert og synes livet er uhyre vanskelig behøver ikke ha noe klartenkt ønske om å dø. En ung jente med tunge grublinger rundt meningen med livet kan ha mistet lysten til å leve uten å ha tenkt på selvmord. Og hva skjer når vi ber om forsikringer fra en slik person?  I en slik tilstand vil vel de aller færreste kunne love noe som helst. Her kan det være ekstra viktig å lytte til hvordan personen uttrykker seg før en begynner med tiltak.

Snoek, som snakket ut fra en sengepost som kan legge inn personer, noe som vil være et forholdsvis drastisk tiltak, poengterte at det er svært viktig å skille fra hverandre vurderingen av suicidalrisiko, alvorlighetsgraden av den psykiske lidelsen, behovet for tiltak som innleggelse og behovet for oppfølging i en avdeling opp mot andre oppfølgingstiltak. I tillegg trenger vi å vurdere vår egen angst for at noe skal gå galt. Ved akutt selvmordsfare kan det være behov for at pasienten behandles på en lukket avdeling og det må da foreligge et rettslig grunnlag for dette. For barn under 16 år gjelder §2-1 i Lov om psykisk helsevern om foreldresamtykke . For personer over 16 år gjelder § 2-1 om frivillig innleggelse, § 2-2 frivillig innleggelse med tilbakeholdelse, § 3-2 om tvungen observasjon og § 3-3 om tvungent psykisk helsevern. Snoek påpekte, med referanse til Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, at en bør unngå å legge inn personer som er ”kronisk suicidale” i døgnenhet. Dersom dette er nødvendig i en akutt fase, bør dette begrenses til den akutte selvmordskrisen. Personer som jobber spesielt med denne gruppen må ha støtte i form av særskilt opplæring og veiledning. Snoek gikk til slutt gjennom noen interessante kasuistikker for å vise hva henvisere om innleggelse for selvmordsfare og selvskading hos unge, og mottakerapparatet, skal legge vekt på.

Kurset ga meg svært nyttig kunnskap innen et tabubelagt og vanskelig tema og jeg tror andre, ikke minst fagfolk som jobber med våre diagnosegrupper, vil synes det samme. Jeg vil derfor sterkt anbefale de som allerede ikke har vært på denne typen kurs om å komme med ved neste korsvei.

Referanser:

Fleischmann, A., Bertolote, J.M., Belfer, M. Beautrais, A.: Completed Suicide and Psychiatric Diagnoses in Young People: A Critical Examination of the Evidence. American Journal of Orthopsychiatry 2005, vol 75, no 4, 676 – 683.

Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)Sosial og helsedirektoratet 2008.

Ystgaard, M., Reinholdt, N.P., Husby, J. Mehlum, L.: Villet egenskade blant ungdom. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2003, 123, 2241 – 5.

Illustrasjonsfoto: Istockphoto