På grunn av MTA-studiens sentrale betydning for behandlingen av AD/HD, gir vi her et kort sammendrag og referat av artikkelen som ble publisert i det amerikanske tidsskriftet for barne- og ungdoms- psykiatri (Jensen et. al. 2007).

Få langtidsstudier

Jensen et. al. tar først og fremst utgangspunkt i formålet med den opprinnelige studien, samt design, metode og funn, slik det ble publisert i de første rapportene (The MTA Cooporative Group 1999 a,b). Studien ble igangsatt av The National Institute of Mental Health for å studere de mer langsiktige effektene av behandling med legemidler og atferdsterapi hos barn og unge med AD/HD. Få studier hadde til da fulgt behandlingen over lengre tidsrom enn 4 måneder.

579 barn i alderen 7–10 år med AD/HD kombinert type (DSM-IV) ble tilfeldig fordelt til en av følgende fire behandlingsgrupper. 1) Behandling med legemidler, 2) Intensiv atferdsterapi, 3) Kombinasjon av behandling med legemidler og intensiv atferdsterapi eller 4) Vanlig ”kommunal” behandling. (Se Grete Bryhns omtale av MTA-studien i NK-info 1/2002.)

Nedenfor gir vi en nærmere beskrivelse av behandlingen gruppene fikk.

  1. Behandling med legemidler omfattet en 28 dagers dobbel blind-utprøvning av metylfenidat. De som ikke hadde tilfredsstillende effekt av metylfenidat, fikk dekstroamfetamin. En liten andel som fikk placebo, fortsatte med dette da det gav god ef fekt.
  2. Intensiv atferdsterapi omfattet foreldretrening og behandling med fokus på barnet, samt en skole- basert intervensjon som var organisert i samsvar med undervisningen på skolen.
  3. En gruppe fikk en kombinasjon av behandlingen med legemidler og intensiv atferdsterapi.
  4. De som kom i denne behandlingsgruppen fikk den behandlingen som vanligvis ble gitt barn med AD/HD i kommunen der de bodde. De fikk med seg en epikrise der behandlingsbehovet var dokumentert. De fleste i denne gruppen ble i hovedsak behandlet med sentralstimulerende legemidler, men med daglige doser og antall dose- ringer som i gjennomsnitt var lavere enn det som ble gitt i gruppe 1 og 2.

Hva skjedde da midlene og studien tok slutt?

Deltakerne fulgte den behandlingen de var tildelt i 14 måneder. Den randomiserte kontrollen med hvilken type behandling de enkelte deltakerne mottok, ble opphevet etter dette. Midlene til å gi en behandling av så høy kvalitet og under så godt oppsyn som tre av behandlingsgruppene fikk, tok også slutt. Dette innebar at deltakerne nærmest fritt selv kunne velge hvilken av behandlingene de nå skulle følge, eller om de skulle avslutte.

14 måneder etter oppstart, altså før randomiseringsbetingelsen ble opphevet, viste alle gruppene bedring i symptomer. Gruppene som fikk behandling med legemidler og kombinasjonsbehandlingen, kom overlegent best ut med nokså like resultater. På noen områder, som symptomer på innadvendthet og i kvaliteten på sosiale relasjoner med foreldre og lærere, gjorde de som fikk kombinasjonsbehandlingen det best. Oppfølgingen etter 24 og 36 måneder er observasjonsstudier av mer naturlige grupper, og er dermed ikke å betrakte som randomiserte studier.

Fortrinnet for de som startet med legemidler avtar

Resultatene 10 måneder etter avslutning, dvs. 24 måneder etter oppstart, viste at de to gruppene som kom best ut etter 14 måneder (behandling med legemidler og behandling med legemidler kombinert med intensiv atferdsterapi), fortsatt kom ut med bedre effekt enn de to andre gruppene. Forskjellene i effekt var imidlertid nærmest halvert. Mer detaljerte granskinger av de naturlige gruppene viste at noe av effektreduksjonen kunne tilskrives endring av behandling. For eksempel viste det seg at noen av barna som kun hadde mottatt intensiv atferdsterapi hadde startet behandling med legemidler ved den første oppfølgingsstudien. Og noen barn som opprinnelig var behandlet med legemidler alene eller som kombinasjonsbehandling, hadde trappet ned på bruken av legemidler.

Mange endrer behandling

Etter 36 måneder var forskjellen i effekt mellom de opprinnelige gruppene nærmest opphørt, men alle fire gruppene viste fortsatt betydelig bedring sammenlignet med oppstart på alle de fem kliniske og funksjonelle målene (AD/HD-symptomer, ODD-symptomer, leseferdigheter, sosiale ferdigheter og generelt funksjonsnivå). Det var imidlertid inntruffet betydelige endringer i type behandling som ble gitt fra 14 til 36 måneder for tre av gruppene. Bare gruppen som opprinnelig var henvist til det vanlige behandlingstilbudet på hjemstedet, var stabil med hensyn til behandling. Av de som opprinnelig ble tildelt intensiv atferdsterapi hadde 45 prosent nå begynt systematisk behandling med legemidler. Av de som opprinnelig ble tildelt legemiddelbehandling og kombinert behandling, var det etter 36 måneder bare 71 prosent som fortsatt brukte legemidlene regelmessig.

Betydning av modning og individuelle forskjeller

Jensen et. al. mener at 1) bedringen som sees i løpet av de 36 månedene, til en viss grad kan tilskrives aldersmessig modning, i tillegg til 2) at alle har fått en systematisk og organisert oppfølging som de ellers ikke ville ha hatt. Dette gjelder også den gruppen som ble henvist til det vanlige behandlingstilbudet. En begrensning ved den opprinnelige utformingen av MTA-studien, som også gjør det vanskelig å tolke resultatene i oppfølgingsstudien, er mangelen på en kontrollgruppe av barn med AD/HD som ikke fikk tildelt noen behandling. Dette var selvfølgelig helt uaktuelt på grunn av etiske hensyn. Det er derfor ikke mulig å vurdere totaleffekten av de ulike behandlingsalternativene. Det nevnes også at de som startet behandling med legemidler etter de opprinnelige 14 månedene, kanskje var av de dårligste barna i sin gruppe (intensiv atferdsterapi). Og at de som har trappet ned behandlingen med legemidler i gruppe 1 og 3 kanskje har hatt mildere symptomer.

Etiske og ressursmessige utfordringer ved videre forskning

Funnene av behandlingseffekten etter 14 måneder i den opprinelige studien står altså fortsatt ved lag. Konklusjonen i artikkelen kan videre sammenfattes slik: Etter at den randomiserte kontrollen opphørte fra 14 måneder etter oppstart av behandlingen og frem til oppfølgingen etter 36 måneder, har det skjedd betydelige endringer i den behandlingen som følges i tre av gruppene. Alle fire gruppene har en bedring etter 36 måneder. Resultatene hos deltakerne som fikk behandling med legemidler og kombinasjonen av legemidler og intensiv atferdsterapi, er ikke lenger overlegne resultatene i de to andre gruppene. Dette kan bety at kvalitet og intensitet i behandlingen er minst like viktig som å få legemiddelet, og må følges like nøye som for eksempel behandlingen av diabetes. Dette bør forskerne ta tak i videre. I hvilken grad virker intensitet og kvalitet i behandling på symptomstyrke og den enkeltes utvikling over tid? Nye studier vil forutsette en vitenskapelig kontroll som er minst like god som MTA-studien. Studiene bør kanskje også foregå over et mye lengre tidsrom enn 14 måneder. Dette vil kreve betydelige forskningsressurser, og det vil medføre nye praktiske, kliniske og ikke minst forskningsetiske utfordringer.


Referanser

The MTA Cooperative group: ”A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactive disorder”, Archives of General Psychiatry, 1999a;56:1073-1086.

The MTA Cooperative group: ”Moderators and mediators of treatment respons for children with attention-deficit/hyperactive disorder”, Archives of General Psychiatry, 1999b;56:1088-1096.

The MTA Cooperative group: ”The NIMH MTA follow up: 24 month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactive disorder”, Pediatrics, 2004;113:754-761.

Jensen PS, Arnold LE, Swanson JM, Vitiello B, Abikoff HB, Greenhill LL, et al.: “3-year follow-up of the NIMH MTA study”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2007;46:989-1002 

 

Sørg for at du siterer riktig fra denne artikkelen:
Midtlyng, E (2008): Treårsoppfølging av MTA-studien. INNSIKT;1:20-22

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE