Ross Greene: The Explosive Child – Collaborative Problems Solving

Ross Greene er amerikansk psykolog som de siste årene har hatt stor suksess med boka ”The Explosive Child” (Norsk oversettelse: Eksplosive barn. Pedagogisk forlag). Her beskriver han en metode som i følge ham selv er svært annerledes enn tradisjonell atferdsterapi og Parent Management Training (PMT). Hans budskap er at eksplosive og kronisk rigide barn ikke oppfører seg på denne måten fordi de skal oppnå noe eller er oppdratt av foreldre og lærer som ikke setter grenser. De oppførere seg slik fordi de har forsinkelser og / eller forstyrrelser i sin kognitive fungering. De kan ha vansker med språk, omstillingsevne, planlegging, impulskontroll, oppmerksomhet eller andre (eksekutive) funksjoner. Vi kan ikke belønne og straffe for å få fram en atferd de ikke behersker. Vi må hjelpe dem til å utvikle de ferdighetene de mangler. Greene postulerer: ”Children do well if they can”. Problemet er ikke at de ikke vil. Et annet postulat er at ”din forståelse styrer dine tiltak”. I diagnosekriteriene for opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD) legges det vekt på at barnet med hensikt utfører uakseptabel atferd. Greene vil heller beskrive det som vansker med impulskontroll og omstillingsevne.

Ross Greene er ellers kjent for begrepene kurv (basket), A, B og C som han nå har omdøpt til Plan A, Plan B og Plan C. Den nye begrepsbruken kan være litt forvirrende på norsk. Det er ikke snakk om en prioritert rekkefølge av planer. Plan A handler om de krav og regler som barnet må følge enten det vil eller ei. Ikke rom for diskusjon. Han sier egentlig lite om gode og dårlige måter å gjennomføre dette på. Høylytte kommandoer, overdreven masing og håndgripeligheter er noe annet enn tydelige budskap, belønning for å følge regler og milde sanksjoner etter påminnelse. Greenes budskap er at det Plan A bør ha så få elementer som mulig. Plan C handler om alle de krav, regler og forventninger som for øyeblikket kan nedprioriteres med det formål å redusere antallet eksplosjoner så langt som råd er. Du må gjerne spørre poden om han kan tenke seg å ta en annen jakke i dag, men vil han ikke er ditt svar: OK. Plan B er viktigst. Her skal Collaborative Problem Solving brukes. Utgangspunktet er at du og barnet ikke vil det samme. Dere skal finne en løsning som begge kan godta. Eksplosive og rigide barn vil i en slik situasjon ikke være lette å forhandle med. Greene gir mange råd om hvordan man som voksen kan gi uttrykk for at man forstår hva barnet vil, og også få barnet med egne ord til å si hva den voksne vil. Å få fram forslag fra begge parter som kan diskuteres er neste utfordring, og målet er altså en ”ingen taper løsning”.

Ron Kotkin: Sosial ferdighetstrening ved Child Development Center

Ron Kotkin (clinical professor) leder Child Development Center med 15 elever som har alvorlig grad av AD/HD og tilleggsvansker som atferdsforstyrrelser, Tourettes syndrom, OCD, angstlidelser og lærevansker. Barna er henvist dit fordi de lager mye bråk i klassen, vandrer rundt, ikke følger reglene, forstyrrer andre, mister ting. Han var svært konkret på dette, for oppgaven er nettopp å lære dem alternativ atferd. Han trakk også fram hvor vanskelige forventningene i den vanlige skolen kan være for elever med AD/HD. I klasserommet på Child Development Center brukes kjente atferdsterapeutiske metoder av et kvalifisert personale. Belønningssystemene er både individuelle og kollektive. Når rødt tegn er oppe gjelder ”hånda i været regelen”. Når grønt tegn er framme kan man snakke friere. Det deles ut både ros og ”tokens” ut i fra prinsippet : ”Catch them being good”. I tillegg til belønningsaktiviteter eller for eksempel pizzastund på skolen når de har tjent de nødvendige ”tokens”, brukes ”daily report card”. For den enkelte er det maksimalt tre målatferder på kortet. Det kan eksempelvis være ”følge beskjeder”, ”gjøre forventet arbeid”, ”unngå fysiske konflikter”. Hvert punkt vurderes tre ganger i løpet av dagen av lærer etter en 1-2-3 skala for hvor godt eleven har greid hvert punkt. Oppfølging av poengene skjer hjemme. Foreldrene gjennomgår for øvrig en grundig opplæring i behandlingsmetodene.

Forskningen på sosial ferdighetstrening ved AD/HD har i store trekk ikke kunnet påvise klare effekter. Jeg spurte Kotkin om dette. Nøkkelen til suksess er bevisst trening på generalisering mente han. Ferdighetene må trenes inn og brukes i naturlige situasjoner, og må støttes av lærere og foreldre. De la på senteret stor vekt på å drille barna i bruk av ”time out tegn” (hendene formes til en T) hver gang en provoserende eller vanskelig situasjon oppstod. Da skulle de gå ut av situasjonen, gjerne oppsøke en voksen og tenke igjennom hvilke handlingsalternativer som er lurt eller riktig å bruke i situasjonen. Første impuls var kanskje å slå. En rask gjennomtenkning, med eller uten voksenstøtte kan gi bedre alternativer. Erfaringen var at barna lærte seg å bruke dette. Kotkin nevnte at det er forskning på gang om sosial ferdighetstrening der det er lagt stor vekt på å trene generalisering. Det gir mer oppløftende resultater.

Jeffrey Rowe: Å lære barn selvkontroll

Jeffrey Rowe er ”supervising psychiatrist” og ”associate clinical professor” i San Diego California. Han holdt en interessant workshop om det å lære barn selvkontroll. På hjemmeplan har han en sønn i tenårene med AD/HD og tillatelse fra ham til å bruke selvopplevde eksempler.

I følge Rowe kan problemer med selvkontroll hos barn deles inn i fire grupper:

  • Temperaments Problemer (TP) 
  • Lært mistilpasning (Learned Maladaptive Behaviors - LMB) 
  • ”Sykdom” (AD/HD, bipolaritet, OCD, rusmiddelavhengighet) 
  • Ekstreme miljøforhold (overgrep, omsorgssvikt, plutselige familiekriser, skilsmisse)


Rowe snakket om de to første punktene der delen om temperamentsproblemer var mest interessant for meg. Her har han mye av det samme perspektivet og den samme tilnærming som Ross Greene har. Til forskjell fra Greene sier han imidlertid at det også er andre typer selvkontroll problemer som krever en annen tilnærming. Min vurdering er at Greenes tilnærming har sin absolutte styrke i forhold til det som Rowe kaller temperamentsproblemer, mens Kotkins mer tradisjonelle atferdsterapi har mer å bidra med når det gjelder lært mistilpasning.

Hva er det så som skiller lært mistilpasning fra temperamentsproblemer? Begge typer atferd er uhensiktsmessige og ødeleggende for barnets fungering. Det som skiller er at TP ikke er under barnets kontroll og skaper fortvilelse både hos barnet og den voksne, mens LMB er under barnets kontroll og skaper ubehag for omgivelsene, men ikke i øyeblikket for barnet selv.

Rowe knyttet ikke sitt foredrag til diagnoser, men til ulike former for ekstremt temperament. Dette er trekk eller tilbøyeligheter som ligger i oss fra fødselen og som er nokså stabile over tid. Endringer skjer eventuelt langsomt. Åtti prosent har ”normalt temperament”, 10 prosent har ”vanskelig temperament” og 10 prosent er ”slow to warm up”. Når det gjelder vanskelig temperament hold han seg til en inndeling i ni typer som er generelt akseptert i faglitteraturen. Her vil vi kjenne igjen mange trekk som inngår i diagnostiske kriterier for både AD/ HD, Tourettes syndrom og andre diagnoser, men Rowe forholdt seg altså ikke til diagnoser i sitt foredrag. Andre har for øvrig funnet at ca. halvparten av barn som i første leveår fyller kriteriene for vanskelig temperament på et senere tidspunkt også fyller kriteriene for AD/HD.

I foredraget sitt gikk Rowe igjennom hva som kjennetegner de ni ulike temperamentstypene. Deretter snakket han om generelle prinsipper for håndtering, ikke ulikt tankemåten til Greene. Et av de generelle poengene er at man under rolige forhold snakker med barnet om temperamentet. ”Hvem er det her i huset som aldri er i ro?” ”Du har ikke så lett for å gi deg”. Til slutt gav han tips omhåndtering av hver enkelt temperamentstype. Flere av typene var illustrert med tegninger. Jeg falt spesielt for tegningen som illustrerte ”negative mood”. En guttunge sitter i sofaen med rynkede øyebryn, hendene dypt i lomma og munnen som en omvendt U. På veggen bak henger portretter av voksne menn med samme framtoning, og underteksten til bildet er Sixth-Generation Pain in the Ass”. Bildet ble trykt i The New Yorker, 16.06.1997.

Lært mistilpasning

Fokus i denne delen av workshopen var på barn / unge som ”har bestemt seg” for ikke å følge regler, synes å gå inn for å irritere andre, og kjører sitt eget løp på tvers av aksepterte regler og andres behov. Illustrasjonsbildet var en ungdom med det vi kan kalle en provoserende påkledning som peller doktoren på nesa i det sistnevnte forkynner at poden har testet positivt på ”ufordragelighets- genet”. Rowes tilnærming til lært mistilpasning er tradisjonell atferdsterapi / sosial læringsteori slik det for eksempel er nedfelt i programmer for Parent Management Training (PMT). Oppsummeringen var kortfattet og god. Han understreket voksnes ansvar for å være tydelige og samtidig beherskede og rasjonelle autoritetsfigurer. Det er foreldres ansvar å lære barna gode vaner, selvkontroll, verdier, problemløsning og sosial atferd. Fokus bør ikke være på at barna underkaster seg den voksnes vilje, men at de lærer å gjøre riktige valg. Han sa også at det avgjørende er ikke om barna liker tiltakene som settes i verk, men at de faktisk følger reglene.

Håndtering av lært mistilpasning krever en plan i fem punkter:

  • En enkel og klar regel eller grense
  • Metode for registrering av hvorvidt regel følges eller ikke
  • Belønning for å følge regel
  • Konsekvenser for brudd på regel
  • Vurdering av framgang / utvikling for å kunne justere

Atferden man vil styrke må finnes i barnets repertoar. Overordnet prinsipp er 5:1, dvs. fem ganger ros eller belønning for hver negative sanksjon. Belønninger og konsekvenser må tilpasses barnets utviklingsnivå. I forhold til sanksjonering og belønning må den voksne selv følge planen og ikke sitt eget humør. Bevar roen ved gjennomføring av konsekvenser, vis til reglene og unngå diskusjon. Det som belønnes er konkret atferd, ikke barnets holdning. Som regel vil det dreie seg om regler og atferd i forhold til sengetid, lekser, hygiene, slåing, språkbruk, plikter og innetider. Rowe understreker også at man må ha realistiske forventninger. Problematferd forsvinner ikke brått. Redusert hyppighet, varighet og intensitet er det man kan håpe på.

Det er sjelden enten – eller her i livet. Mange vil ha trekk som både passer med TP og LMB. En mor i salen spurte om sin sønn på tolv med Asperger og AD/HD som plager lillesøster på seks. Rowe stilte spørsmål som klargjorde at atferden syntes å være under tolvåringens kontroll og ikke et utslag av (ufrivillige) vansker med temperament.

Referanser:
Barkley, Russel: Your Defiant Child, The Guildford Press, 1998.

Greene, Ross: Eksplosive barn, Pedagogisk forum, 2005.

Turecki, Stanley: The Difficult Child, Bantam Books, 2000.

Webster Stratton, Carolyn: De utrolige årene, Gyldendal akademiske, 2007. 

 

Sørg for å sitere korrekt fra denne artikkelen:
Øgrim, G (2008): Atferd, temperament og selvkontroll. INNSIKT;4:30-34

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE