Vi tilbrakte flere timer sammen med Piacentini, kolleger og studenter. En av foreleserne på årets CHADD-konferanse i Anaheim, James T. McCracken – professor i barne- og ungdomspsykiatri ved den nevrospykiatriske klinikken, var også til stede. Vi satt også bak enveisspeil og observerte behandlingstimer gjennomført av viderekommende studenter eller leger og psykologer i spesialisering. Akkurat denne dagen var det ikke behandling med Habit Reversal Training. Vi så imidlertid en jente på 17 (case 3) som kom til behandling for sosial angst. Behandleren fulgte ”Coping Cat”-manualen. Timen endte med at jenta maktet å holde et miniforedrag for to fremmede som ble hentet inn. På forhånd hadde hun og terapeuten gått gjennom strategiene for angstmestring. I et annet rom var det behandling av en jente med selektiv mutisme (case 2), og et tredje sted var en mor i førstesamtale angående datter på seks år med mulig Tourettes syndrom (case 4) der det også var blitt antydet autismespekter-forstyrrelse fra en annen lege. Vi så lite tics og var usikre på hvor stort problemet var, og tvilte på om det var autisme inn i bildet. Se oversikt over casene vi observerte nederst i denne artikkelen.

Habit Reversal Training (HRT) er tidligere omtalt i dette tidsskriftet, senest i NK-info 3/2007 der Douglas Woods sitt foredrag på Tourette konferansen på Lillehammer ble referert. Se også Himle et al. 2006. Det er nå gitt ut en manual for HRT behandling av TS (Walkup, Piacentini og Woods 2007) I korte trekk er HRT en atferdsterapeutisk behandling av tics. Man benekter ikke de nevrobiologiske årsaksmekanismene, men legger vekt på at all atferd, inkludert tics, påvirkes av forutgående hendelser og atferdens konsekvenser. Det er gjerne mer tics i noen situasjoner enn i andre, og hvis tics fører til for eksempel reduserte krav eller økt omsorg, kan tics utvikle seg til funksjonell atferd. For de fleste over 10 år med TS vil tics oppstå i kjølvannet av en forutgående trang som av noen har vært beskrevet som en slags indre kløe. Dette ubehaget reduseres når tics er utført. Læringsteoretisk forstått blir ticsene opprettholdt og forsterket fordi de fører til fjerning av et ubehag.

Første del av HRT-behandlingen er trening i å bli bevisst den forutgående trangen. Når denne merkes skal man sette inn tics- uforenelig atferd som holdes i maksimalt to minutter. Det kan være å strekke armen ned langs siden av kroppen for å blokkere skulder-tics, eller dyp og jevn pusting for å blokkere lyd-tics. Når tics ikke lenger fører til reduksjon av ubehag vil både ticsene og trangen til å gjennomføre tics etter hvert forsvinne. Alt i følge teorien. Det avgjørende er om dette stemmer i praksis. Noen forskningsresultater er publisert, omtalt i NK-info 2007, samt Himle et al. 2006, Walkup, Piacentini og Woods 2007. Nye resultater fra et mer omfattende prosjekt vil foreligge nå i 2009. Piacentini gav oss en oversikt. Fordi studien ennå ikke er publisert kunne vi ikke få utskrift eller detaljer. Vi kommer imidlertid tilbake til dette i et senere nummer av INNSIKT.

Vi spurte også Piacentini om det å flytte eller omforme tics er en del av terapien, for eksempel å erstatte hylelyder med hosting eller tabuord med noe mer akseptabelt. Det er ingen ønskelig løsning, men kan være et nødvendig overgangsfenomen fikk vi til svar.

En svært interessant del av samtalen med Piacentini tok utgangspunkt en PowerPoint-slide der han hadde satt opp råd basert på ny vs. gammel forståelse av tics og Tourettes syndrom:

Råd baser på tradisjonell forståelse av TS

  • Økt bevissthet om tics øker mengden av tics 
  • Ticsene bør aksepteres, ikke motarbeides Undertrykking av tics fører til senere økning 
  • Man bør unngå situasjoner som forsterker tics 
  • Fokus på å undertrykke eller skjule tics gir økte konsentrasjonsvansker og angst

Råd basert på ny forståelse av TS

  • Bevisstgjøring er nødvendig for mestring 
  • Tics kan mestres 
  • HRT fører ikke til senere økning i tics eller utvikling av nye tics 
  • Man bør oppsøke situasjoner som utløser mye tics for å praktisere HRT 
  • HRT-forskningen viser at konsentrasjonsvansker og angst ikke øker


I begeistringen over nye og lovende metoder bør man ikke glemme at tradisjonelle råd er basert på mye erfaring ikke minst fra personer som selv har TS. Man bør også understreke forskjellen mellom HRT og det at mange i fortvilet hjelpeløshet har forsøkt å kjempe mot tics. Den store forskjellen er at HRT angivelig er et redskap som virker.

Etter møtet med Piacentini snakket vi fra NK om at de nye rådene er godt egnet for de som har fått tilbud om HRT og har lært mestring av sine tics. For de som metoden ikke virker for, og for de som ikke får tilgang til behandlingen er de nye rådene kanskje av mindre verdi.

Piacentini viste oss også data på effekten av HRT. Kontrollgruppa i den siste studien hadde mottatt informasjon og rådgivning vedrørende TS, (psykoedukativt tilbud). HRT-gruppa kom klart bedre ut enn disse. På gruppenivå kan effekten sammenliknes med effekt av medisin, men med færre bivirkninger.

De sjekket faktisk for bivirkninger ved HRT som mulig økning i angst og konsentrasjonsvansker. Mål på effekt var både reduksjon i tics, men også bedring i generell fungering. Vi snakket også noe om hva som er reell bedring. Om en elev hyler fem ganger i løpet av en skoletime sammenliknet med ti før behandling, så er det en forbedring, men TS er ikke fjernet, og noen av de gamle rådene kan kanskje fortsatt være aktuelle. For andre er kanskje en viss reduksjon i tics det som skal til for å våge å delta på fotballtrening.

HRT har mange likhetstrekk med eksponeringsterapi ved tvangslidelser (OCD). Sistnevnte behandling er etter hvert blitt bygd ut til et reelt tilbud her i landet i takt med dokumentasjon på metodens effektivitet. HRT behandling er i dag lite tilgjengelig i Norge. Her ligger det noen utfordringer der man kanskje kan bygge på erfaringer fra implementering av eksponeringsterapi.

Referanser
Himle, M.B., Woods, D.W., Piacentini, J.C. & Walkup, J.T. 2006, “Brief Review of Habit Reversal Training for Tourette Syndrome”, Journal of child neurology, vol. 21, no. 8, pp. 719-725.

Walkup, J.T., Piacentini, J. og Woods, D.W. 2007, Treating Tourette Syndrome and Tic Disorders: A guide for Practitioners, Guilford Press, New York.

Øgrim, G: ”Atferdsterapi ved Tourettes syndrom - Habit Reversal Training”, NK-info 1/2007, pp 28-30. Øgrim, G: ”Douglas Woods på Lillehammer”, NK-info 3/2007, pp 19-21.

Observasjonsdag på UCLA

Case 1: 
14 år gml jente med sosial angst, store vansker med å snakke i forsamlinger. Perfesjonist, tester er en stor bøyg. Moren ønsker å medisinere datteren kraftig. Forholdet til foreldrene tas opp. Teamet foreslår programmet FARE (Fear-Anxiety-Reward-Effort). Forholdet til foreldrene tas opp. Sakte blir hun mer eksponert for situasjoner hun er redd for.

Case 2:
Jente på 7 år, tvilling. Selektiv mutisme, snakker ikke på skolen, har få klassekamerater. Hun må følges av tvillingen sin på klinikken. De spiller spill og leker for å få henne til å snakke her. Hun må ikke bli bedt om å snakke! Dette oppfattes som trass og teamet diskuterer om det er noe ODD her. Jenta har muligens blitt neglisjert i tidlig barndom da hennes søster, tvillingen, ble behandlet for en medisinsk tilstand med kjeven og krevde mye oppmerksomhet.

Case 3: 
Jente på 17 år med generalisert angst, vil ikke gå ut med venner, ei heller forlate byen og de mer kjente områdene av L.A som hun behersker. Lider av separasjonsangst, redd for å gå på college, har selvmordstanker og sosial angst. Men har kjæreste på UCLA. Ingen medisiner, ingen spesiell familiehistorie. Spørsmål om et mulig seksuelt misbruk som treåring av familiemedlem. Teamet ønsker ikke å forfølge det da hun var så ung da det skjedde.

Case 4: 
Jente på 6 ½ år, øyerulling, tics, piping, mulig høytfungerende autisme da hun var fire, lyder i nesa ”drar snørra”. Hun får Tenex og Risperdal, og hatt psykologbehandling for angst siden hun var fire, noe som er ungt. Teamet ønsket å sjekke om hun kunne være HRT-kandidat, og det er nå viktig å identifisere hva som trigger ticsene hennes. Teamet tar PTQ og CLAM, CBCL i dag, og sjekker rigiditeten hennes opp mot påstått autisme eller tvang. Moren hadde med en filmsekvens av jenta der man så en del rulling med øynene. Hvis dette varer ved eller øker på, kan det innebære forstyrrelser av lesing og andre læringsaktiviteter. Mors forhold til datterens mulige tilstander ble tatt opp.

Case 5: 
Jente 16 år, med OCD som innebærer mange daglige rutiner, klengete væremåte. Fokusert på veddemål om å gå dit eller dit f.eks. Hun er motivert for behandling, teamet foreslår Relapse Prevention, hun skal ta på knappene på lyskryss, ta på fuglebæsj (eksponeres i opp til 5 minutter). Kognitiv atferdsterapi foreslås. Dette er en pasient med lovende utfall, kan gå mye bedre snart.

Case 6: 
Gutt med TS, henvist fra TSA, far døde, mor aktiv og kan mye om TS. Gutten har ODD, atferdsvansker, komplisert sak. Mor er også krevende, gutten var veldig ODD. Møtte ikke til time denne dagen.

Casene ble knyttet til behandlingsopplæringen med studenter i praksis på UCLA. Studentene laget behandlingsplan, fikk veiledning på planene og behandling. Dette ble observert gjennom enveisspeil og diskutert etter gjennomført behandling. Flere ansvarlige fagfolk med ulik kompetanse gav veiledning. Behandlingen på denne klinikken ved UCLA er forankret i “kognitiv atferdsterapi” (CBT). 

 

Sørg for å sitere korrekt fra denne artikkelen:
Øgrim, G og Vollan, S T (2008): Habit Reversal Training ved Tourettes syndrom. INNSIKT;4:26-29

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE