Østfold fylkeslag av Foreningen for søvnsykdommer arrangerte 23. september 2008 et seminar for rådgivere og helsesøstere hvor temaet var ”Skoletrøtt eller trøtt støtt”. Av foredragsholderne var overlege Ebba Wannag, pedagogisk rådgiver Bjørgulv Høigaard og psykologisk rådgiver Egil Midtlyng (omtalt i Søvnforeningens tidsskrift Somnus nr. 3 2008). Undertegnede gir her et litt omarbeidet sammendrag av sitt foredrag om søvnvanskers innvirkning på konsentrasjon og kognitive funksjoner.

Funksjoner som forstyrres lett

Søvn er en funksjon som er like nødvendig og naturlig som mat og drikke. Vi mennesker tilbringer omtrent en tredel av livet sovende. En tilstand hvor kroppen stort sett er avslappet og i ro, hvor vi heller ikke har noen bevisst opplevelse av omgivelsene eller har noen konsentrert tankevirksomhet. Søvnen er kanskje den funksjonen hos oss mennesker som er mest sårbar for fysiske og psykiske belastninger og sykdomstilstander. Det naturlige søvnmønsteret kan forstyrres både ved fysiologiske forstyrrelser i områder av hjernen som regulerer søvnen slik som ved narkolepsi, andre psykiske lidelser og fysiske sykdommer, ikke minst de som medfører smerte. Også stress og ulike former for fysiske og mentale belastninger kan redusere søvnen. Konsentrert tankevirksomhet er også viktig for oss mennesker, og er en funksjon som har en nær tilknytning til søvn. Mangel på søvn går raskt utover konsentrasjonsevnen. Men hva mener vi egentlig når vi snakker om konsentrasjon? Til hverdags tenker vi mer på at vi er så opptatt med noe, løsning av en oppgave eller et teknisk problem, og at vi lett kan ignorere andre forstyrrelser rundt oss. Sentralt for konsentrasjonen er oppmerksomhet, en svært sammensatt psykologisk funksjon. Kompleksiteten beskriver Russell A. Barkley godt gjennom modellen for eksekutive funksjoner der oppmerksomhet er viktig for forholdet mellom en hendelse og våre responser, i den grad hendelsen er relevant. Videre forklarer Barkley at en bestemt type oppmerksomhet er den atferden som vi bruker til å regulere oss selv, ut fra våre mer overordnede mål. Dermed kan oppmerksomheten både tjene vår evne til å reagere umiddelbart og til å undertrykke dette. Vi kan utelukke forstyrrelser og konsentrere oss mest om det vi holder på med, for eksempel bilkjøring.

Våkenhet, hele hjernen i sving.

Oppmerksomheten er avhengig av at vi er våkne. Våkenheten er igjen styrt av aktiveringssystemet i det vi kaller hjernestammens retikulærsubstans, en struktur bestående av et nettverk av opp- og nedadgående nervefibre. Motivasjon spiller vanligvis også en særdeles viktig rolle sammen med evnen til å rette fokus mot objekter som står i spesifikt forhold til våre behov. Overføring av sanseinntrykk til mer meningsfull informasjon er også nødvendig. Og vi snakker om vedvarende oppmerksomhet, det vil si evnen til å ignorere forstyrrelser og til å fastholde oppmerksomheten på den oppgaven vi er i ferd med å løse. Vi snakker også om simultankapasitet, det ”å ha to tanker i hodet” samtidig, eller raskt å kunne veksle fokus fram og tilbake mellom to – eller flere - forhold. Konsentrasjon er kort sagt avhengig av at hele hjernen fungerer i et samspill. Men av samme grunn vil den også være skjør, og det kan være mange ulike grunner til at konsentrasjonen svikter.

Søvn - hjerneaktiviteten snudd på hodet?

Å sove er det motsatte av å være våken, med den samme kompleksiteten som en våken hjerne - snudd på hodet. God søvn er avhengig av at aktiviteten i de ulike delene av hjernen koples ut etter et bestemt mønster. En våken hjerne karakteriseres av raske hjernebølger målt med EEG. Sammen med signaler fra den biologiske klokken i hypothalamus, er det økningen av aktivitetsnivået i de sensoriske banene fra retikulærsubstansen til hjernebarken som er viktig for at hjernen skal ”vekkes”. De nærliggende områdene i hjernestammen finner vi også de viktigste refleksbuene knyttet sammen. Disse er viktige for at hjernen skal kobles inn under søvn eller mer fokusert hjerneaktivitet dersom det kommer inn signaler som varsler oss om fare. Dersom vi skal følge hjernen gjennom døgnet, er det naturlig å starte om kvelden når dagslyset svinner. Da begynner utskillelsen av melatonin, et hormon som bidrar til å deaktivere hjernen ved å bremse aktiviteten i det retikulære systemet. Dersom vi etter hvert legger oss horisontalt under en dyne og kanskje slår av kunstig lys, lukker øynene og kobler ut bekymringer og annen granskende tankevirksomhet, vil hjerneaktiviteten reduseres ytterligere. Vi flyter snart videre inn i fase 1 og 2 av søvnen, for så å falle inn i den dypeste søvnen (fase 3 og 4). Dypest sover vi rundt klokken 2 om natten, og kroppstemperaturen er gjerne på det laveste en eller annen gang tidlig på morgenkvisten. Blodtrykket øker så raskt, og utskillelsen av melatonin stopper. Vi er mest våkne ved ti-tiden og har best muskelytelse og størst effekt av blodsirkulasjonen om ettermiddagen ved femtiden. Så er døgnsyklusen sluttet. Den biologiske klokken følger riktignok en syklus som varer omtrent 25 timer. Betydningen av at det her ser ut til å være et avvik i forhold til urets 24 timer har jeg ikke greid å få full klarhet i. Mange opplever at de gjerne kunne ha sovet minst én time til, noe de tar ut i helger og ferier. Tiden vi er våkne øker vanligvis med alderen, men vi har et søvnbehov på 8 – 9 timer til langt ut i tenårene. Som voksne er det vanlig å ha minst 7 timers søvn for å være godt restituert. Men det er selvsagt store individuelle variasjoner. Søvnen kan inndeles i sykler der hver syklus innebærer at vi gradvis går fra den letteste søvnen, fase 1, til fase 4 med den dypeste søvnen. Etter ca 90 minutter har vi en kort sekvens på noen minutter med REMsøvn (Rapid Eye Movement). Under fase 1 og 2 reagerer vi raskt på tiltale og registrerer for eksempel muskelbevegelser. Det er også da søvnen lettest blir avbrutt. Under fase 3 og 4 er konsentrasjon og oppmerksomhet sterkt nedsatt. En natt med søvn innebærer vanligvis fire til fem søvnsykler som skifter mellom NON-REM og REM-søvn. Under REM-søvn aktiveres hjernen igjen, og er kanskje mer aktiv da enn i vanlig våken tilstand, men signaler inn (sanseinntrykk) og ut (motoriske responser) er blokkert. Følelsene er sterkere aktivert enn i våken tilstand og det samme er persepsjon av følelser og minner, mens korttidsminne, logisk resonnement og orienteringsevne er sterkt svekket. Det er i denne fasen vi drømmer, men drømmene er gjerne absurde og pussige. Drømmene er et hendelsesforløp, men bitene mangler en logisk sammenheng. Søvnens betydning er først og fremst knyttet til restitueringen av viktige kroppsfunksjoner som stoffskifte, vekst og reparasjon av skade, samt overføring av informasjon fra korttidsminne til mer varig lagring i langtidsminnet. Det gjelder så vel læring av fakta og kunnskap som mer motoriske ferdigheter. AD/HD – mer forstyrret søvn, mer tid i senga Barn og unge med AD/HD kan ha ulike former for søvnvansker, alt avhengig av undergruppe, tilleggsvansker og bruk av legemidler. Barn med alvorlig AD/HD kombinert type synes å ha større problemer med å gå til sengs og falle til ro enn andre barn ut fra de rapporter foreldrene gir i en studie (Owens og medarbeidere 2008). De har også oftere søvnforstyrrelse og dårligere søvnkvalitet. Likevel synes det som de tilbringer mer tid i senga og sover mer enn andre i samme alder. En studie der barn og unge med AD/HD i alderen 8 – 16 år blir undersøkt med polysomnografi (PSG) viser at hyperaktiviteten påvirker søvnarkitekturen, dvs vekslingen mellom søvnfasene. Varigheten av søvnsyklusene er kortet ned, det er flere REM-perioder, kortere tid mellom REM-fasene og en samlet tid i REM-søvnen som er lengre enn hos andre. Snorking og pustestopp under søvn (søvnapne) forekommer hyppigere hos barn med AD/HD enn hos andre barn, og vi ser også at barn som er plaget av urolige bein og periodiske beinbevegelser oftere har AD/HD enn andre barn. (Kirov og medarbeidere 2007, Corkum og medarbeidere 1999). Bruk av sentralstimulerende legemidler kan dessuten gi vansker med å falle i søvn og større tilbøyelighet til å våkne i løpet av natten hos noen. Hos voksne med AD/HD er det gjort tilsvarende funn (Sobanski og medarbeidere 2008).

Tourettes syndrom, tics og søvn – en ond sirkel

Det er registrert økning av tics under REM-søvn og økt bevegelsesaktivitet under så vel REM-søvn som NONREM søvn hos pasienter med TS (Cohrs og medarbeidere 2001). Barn med TS har enda dårligere effekt av søvnen enn barn med AD/HD, de har større problemer med å falle i søvn og for å komme inn i den dypeste søvnen. De er mer aktivert under REM-søvnen, et mønster som ligner det som kan sees ved såkalt REM-assosierte atferdsforstyrrelser. Dette går kort forklart ut på at muskelaktiviteten ikke er helt blokkert under drømmesøvnen. Og de synes å ha mer kortvarige motoriske aktiveringer når de sover. Dette kan forstås ut fra at den kortikale motoriske reguleringen er forstyrret, noe som er spesifikt for TS. Den økte aktiveringen, målt med PSG under søvn, har sammenheng med alvorlighetsgraden av Tics (Kirov og medarebidere 2007). Søvnlengden synes for øvrig stort sett å være normal hos voksne med TS, og mønsteret med REM-søvnen ser heller ikke ut til å avvike fra det som er vanlig. Likevel, slik blant annet målinger med PSG samt videoopptak viser, er søvnen forstyrret i betydelig grad. Dette har naturlig nok konsekvenser for konsentrasjon og aktivitet på dagtid. Undertrykking av tics distraherer, og den dårlige søvnkvaliteten øker mengden og forsterker tics i våken tilstand. Altså - en ond sirkel. Dersom en person har tvang (OCD) i tillegg, vil tvangsritualer som for eksempel telling være med på å beslaglegge oppmerksomhet og konsentrasjon ytterligere. Bruk av legemidler i behandlingen vil dessuten kunne gi økt søvnbehov. Hos barn med både AD/HD og TS viser det seg at søvnforandringer knyttet til både AD/ HD og TS forsterker hverandre og er dermed til dobbel belastning for pasienten. Narkolepsi og andre søvnforstyrrelser – invalidiserende søvnighet om dagen Karakteristisk for personer med narkolepsi er ekstrem søvnighet og søvnanfall (mikrosøvn) på dagtid. I tillegg er mange plaget med anfall av katapleksi (forbigående tap av muskelkraft ved brå emosjonelle reaksjoner), livaktige drømmer (hypnagoge hallusinasjoner) ved innsovning og oppvåkning samt søvnparalyse, dvs forbigående lammelse ved oppvåkning. Det er forstyrrelse av den nevrale samordningen og reguleringen, særlig under REM-søvnen, som i dag anses som årsak. Den oppdages som regel i alderen 15 – 30 år, men kan også vise seg før. (Skard Heier og Wolland 2005). Unormal søvnighet på dagtid hos barn kan være uttrykk for mange tilstander, hodetraume, encephalitt (virusinfeksjon i hjernen), epilepsi eller bruk av legemidler, og bør undersøkes nærmere. Hos ungdommer kan ekstrem søvnighet på dagtid i mange tilfeller skyldes at de får for lite søvn på grunn av dårlige søvnvaner. Hos barn og unge som senere får diagnosen narkolepsi er nattesøvnen som regel lite forstyrret. Dette forverres med årene. Anfall med tap av muskelstyrke, søvnparalyse og hallusinasjoner kan også forekomme hos barn og unge, men er ofte vanskelig å oppdage og tolke. Dersom de er utløst av plutselige positive følelser og barnet kan huske episoden, dvs ikke taper bevisstheten, er det et nokså sikkert tegn på katapleksi. Overvekt og store matinntak om natten hos barn kan være tidlig tegn på narkolepsi. (Nemsimalova 2008) Det samme kan urolig nattesøvn med mange oppvåkninger, dårlige skoleprestasjoner og emosjonelle vansker. Dette er imidlertid uspesifikke symptomer som også forekommer for eksempel hos barn med AD/HD. Noen er plaget av grusomme mareritt. En annen kronisk forstyrrelse i hjernens søvnregulering med mer ukjent årsak er idiopatisk hypersomni. Den har en del trekk som er felles med narkolepsi, men soveperioder på dagtid gjør ikke personen mer uthvilt. Her skiller den seg fra Narkolepsi. Katapleksianfall og hallusinasjoner mangler også. I tillegg til søvnighet kan kortvarige søvnanfall, eller såkalt mikrosøvn, også her bidra til at en person ofte har problemer med å følge med for eksempel i en samtale. Ved enkelte nevrologiske lidelser som Multippel sklerose, Parkinsons sykdom, hodeskader og hjernebetennelser kan hypersomni med økt søvnbehov også oppstå. Andre søvnforstyrrelser omfatter innsovningsvansker og avbrutt søvn og sees ofte i tilknytning til psykiatriske sykdommer og psykiske vansker. Personer som er deprimerte har ofte vansker med å falle i søvn, og kan også ha en tendens til hyppig avbrutt søvn flere ganger om natten. De våkner gjerne tidlig om morgenen uten å få sove igjen, og får derfor mindre søvn enn det som er normalt søvnbehov. Dette gjør at de ikke er tilstrekkelig uthvilte til dagen etter. Motsatt ved noen former for depresjoner, såkalt atypisk depresjon, kan man sove unormalt mye og samtidig være trett på dagtid. Ved maniske episoder er søvnbehovet derimot nedsatt. Søvnvansker er også et uspesifikt symptom ved ulike angsttilstander.

Sjenanse og verdighet – betydningen av god dialog?

Søvn, oppmerksomhet og konsentrasjon er svært personlig og bidrar gjerne til isolasjon og tilbaketrekking. Derfor må det behandles med respekt og verdighet. Kommentarer oppfattes lett som angrep og kritikk. Selv der det kun er snakk om dårlige søvnvaner, skapes motivasjon for endring best når problemet tas opp på en positiv og inkluderende måte. Der barn og unge viser unormal trøtthet i barnehage eller skole over tid, vil det før eller siden få konsekvenser for undervisning og aktiviteter dersom det ikke møtes med adekvate tiltak. Barn har ikke så gode forutsetninger til å forstå hva som er normalt eller unormalt, og er heller ikke i stand til å formidle søvnighet og tretthet på samme måte som voksne. Ta det opp med foreldrene eller foresatte i den grad det allerede ikke er tema. Unormal søvnighet hos barn, unge og voksne bør undersøkes av medisinske spesialister. Foreldrene kjenner kanskje til problemet selv eller har andre i familien med lignende søvnproblemer. I slike tilfeller vil det ofte finnes kompetanse og kunnskap i familien, ikke minst om behandlingsmuligheter og tiltak. Ved AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi samt enkelte andre psykiske lidelser har vi allerede vært inne på at søvnmønsteret er påvirket. Behandling med ulike legemidler kan bedre søvnen eller ha innvirkning på søvn og søvnighet. Dette blir behandlet nærmere i kapittel 7 ”Medikamentell behandling” i NKs bok som er utgitt i 2. utgave våren 2009. Det blir også omtalt i boken til Heier og Wolland utgitt i 2005, som også ble siterte flittig i INNSIKT 3/2008. Ved narkolepsi og andre mer alvorlige søvnsykdommer er det nødvendig med henvisning til et medisinsk fagmiljø med spesialistkompetanse. Dette kan være ved en barnenevrologisk avdeling, et søvnlaboratorium eller hos en spesialist på søvn for å nevne noe, litt avhengig av hvor i landet.

Læring – en sosial aktivitet

Trøtthet og søvnighet i den tiden barn og unge er i barnehagen eller på skolen vil være en funksjonsvanske uansett hvilken diagnose eller sosial livssituasjon som ligger bak. Lovverket gir her barnet og eleven en rett som i mange tilfeller gjør det nødvendig å tilrettelegge forholdene i barnehagen eller skolen slik at de kan gjøre seg nytte av det pedagogiske opplegget. Ofte er det nødvendig at en spesialist, eller en sakkyndig fagperson, for eksempel fra Pedagogisk psykologisk tjeneste, er med på å dokumentere de spesielle behovene slik at det er mulig å finne de best egnede tiltak og tilpasninger. Målet er å øke det pedagogiske utbyttet og læringsmulighetene. Og i mange tilfeller vil barnehagen og skolen delta aktivt i behandlingen gjennom for eksempel oppbevaring og utdeling av eventuelle legemidler. Det er viktig at det gjøres en grundig kartlegging av barnets eller elevens sterke sider, interesser og ressurser. Kartleggingen bør også beskrive hvilke vansker som er til hindring for at vedkommende skal få realisert sine ønsker og framtidsdrømmer. Den russiske psykologen Vygotsky hevdet at det barnet eller eleven kunne utføre eller mestre med hjelp fra en mer erfaren person ofte vil realiseres som en selvstendig handling senere. Det å se for seg denne muligheten kan være en motivasjon i seg selv. For en som sliter med søvnighet er motivasjon svært viktig, og kan til en viss grad gjøre det lettere å holde oppmerksomheten oppe.

Alle gode krefter i sving

Hva som kan gjøres i barnehage og skole for å hjelpe en som har problemer på grunn av søvnighet vil være avhengig av type søvnforstyrrelse, alvorlighetsgrad, eventuelle tilleggsvansker og ikke minst den enkeltes evner og interesser. Planlegg gjerne undervisningen slik at barnet/eleven har mulighet til å hvile mellom øktene, helst med tilgang på rom for å hvile. Snakk med eleven (og foreldrene) om læringsstrategier, hvordan de selv tror at de lærer best. Det kan være nyttig å stille spørsmålet om når de er mest våken, om det kan være lurt å starte undervisningen en time senere, og heller ta dette igjen på slutten av dagen. Kanskje med støtteundervisning eller leksehjelp. Balanse mellom teoretisk undervisning og praktisk læring bør også vurderes. Mange emner kan være lettere å lære gjennom praksis, særlig dersom søvnighet er et problem. Og det kan ikke understrekes nok at det er uhyre viktig å ha klare målsettinger for undervisningen, time for time - dag for dag - uke for uke. IKT kan være et nyttig hjelpemiddel, forutsatt at det er godt tilrettelagt og eleven får god hjelp til å mestre de grunnleggende datakunnskapene. Etter hvert som stadig mer av undervisningen blir tilgjengelig på elektronisk plattform, vil studier og innleveringer av oppgaver kunne legges til tidspunkter som eleven er mest våken og konsentrert. IKT gjør det også enklere å distribuere undervisning som tas opp på video. For mange kan det være nyttig å gi informasjon til sine medelever om søvnproblemene, hvilke konsekvenser de har og hva andre kan gjøre, for eksempel ved å låne bort notater. Eleven med søvnvansker blir dermed mer bevisst på sine problemer og bedre i stand til å be om hjelp. Eleven og foreldre eller pårørende må gi tillatelse til at informasjon deles med andre. Arbeid i grupper og team gjør ofte læring morsommere og dermed lettere samtidig som det utvider den sosiale kretsen. Det er også positivt i den forstand at det er enkelt å få tilgang til både notater og referater samtidig som det er en god hjelp til å bekrefte eller justere forventninger om prestasjoner og resultater. Gruppene bør imidlertid ikke være for store. Ekstra timer til støtteundervisning kan være til stor hjelp for mange, og bør derfor vurderes der eleven sliter med manglende konsentrasjon og søvnighet i timene. Retten til utvidet tid og tilpasninger ved eksamen, eventuelt med alternative prøveformer, er viktig for elever som har vansker på grunn av søvnighet. Det er derfor viktig å sette seg inn i hvilke rutiner og tidsfrister det er for å søke slike ordninger.

Motivert læring – hjelp for å overvinne trøtthet?

Selv om det kanskje ikke hjelper alle, må det nevnes at fritidsaktiviteter med frisk luft og fysisk utfoldelse på ettermiddagen vil gjøre de fleste av oss mer søvnig om kvelden. Mot kvelden vil en nedtrapping av aktiviteten i hjemmet dessuten gjøre det lettere å falle til ro. Dårlig søvnhygiene og ”lakenskrekk” kan til en viss grad kanskje også reguleres gjennom enkle belønningssystemer. Noe å glede seg til dagen etter kan være en fin motivasjon for å komme seg i seng i rett tid. Jeg ønsker ikke å være noen gledesdreper, men må kanskje minne om at PC-spill sent utover kvelden heller ikke er det lureste for søvnen. For det første holder det aktiveringsnivået oppe, dessuten så kan lengre tids lysbestråling fra dataskjermen virke forstyrrende inn på søvnen. Vi mangler imidlertid forskning som belyser dette. Litt friere tøyler med dataspillingen i helgene kan kanskje være en belønning for god leggeatferd ellers i uka. Og det er kanskje lettere å følge disse ”gode” rådene dersom den enkelte oppdager hvor fint det er å lære. Dette handler altså om å lære på et høyere nivå, hvordan lærer vi å lære? Når vi først har knekt den koden, hva det måtte være for den enkelte, står vi kanskje også bedre rustet for å mestre de problemene som søvnigheten skaper.

Referanser
Cohrs, S., Rasch, T., Altmeyer, S., Kinkelbur, J,. Kostanecka, T., Rothenberger, A., Ruther, E., Hajak, G.(2001) Decreased sleep quality and increased sleep related movements in patients with Tourette’s syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 70: 192 – 197.

Corkum,P., Modolfsky,H., Hogg-Johnson, S., Humphries, T., Tannock, R. (1999) Sleep Problems in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Impact of Subtype, Comorbidity, and Stimulant Medication. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38:10 1285 – 1293.

Kirov, R., Kinkelbur, J., Banaschewski, T., Rothenberger, A. (2007) Sleep Patterns in Children with attention-deficit/ hyperactivity disorder, tic disorder, and comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:6 561 -570.

Nemsimalova, S. (2008) Narcolepsy in childhood. Sleep Medicine Reviews, doi:10.1016/j.smrv.2008.04.07. Owens, J., Bart Sangal, R., Sutton, VK., Bakken, R., Allen, AJ., Kelsey, D. (2008) Subjective and objective measures of sleep in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Sleep Medicine doi:10.1016/j. sleep.2008.03.03

Heier, M.S., Wolland, A.M. (2005). Søvn og søvnforstyrrelser. Cappelens akademiske forlag, Oslo 2005. Sivertsen, B., Øverland, S., Bjorvatn, B., Mæland, JG., Mykletun, A. (2009). Does insomnia predict sick leave? The Hordaland Health Study. Journal of psychosomatic Research 66: 67 – 74.

Sobanski, E., Schredl, M., Kettler, N., Alm, B. (2008) Sleep in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Before and During Treatment with Methylphenidate: A Controlled Polysomnographic Study. Sleep Vol 31: 3 357 - 381 

 

Sørg for å sitere korrekt fra denne artikkelen:
Midtlyng, E (2009): Med søvnen ute av kontroll. INNSIKT;1:6-13

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE