Peterson: Habit Reversal Training best for behandling av tics

Alan L. Peterson, Ph.D., ABPP ved University of Texas Health Sciences i San Antonio, ga en kort oversikt over forskjellige atferdsregulerende behandlinger. Han nevnte ”Contingency Management” (som kanskje kan oversettes med mestring av uforutsette hendelser?), avslapningsteknikker, hypnose, ERP(Exposure and Response Prevention) og HRT (Habit Reversal Training). Han gikk igjennom studier på de forskjellige behandlingsformene og oppsummerte med at resultatene fra HRT viste gjennomgående bedring mens andre typer behandling til dels kunne ha negativ virkning.

Den vanligste kritikken av HRT er at det kan se ut som om det å holde tilbake tics medfører at ticsene blir verre etterpå. Noen mener også at det å stoppe et tic gjør andre tics kraftigere, eller at de blir erstattet. Her viste Peterson til tre studier: en utført av Himle og Woods fra 2006 på syv barn med TS som viser at dette ikke er tilfelle. Den andre studien var fra 2008 av Woods et al og viste det samme. I denne studien så de på 13 barn med TS eller en annen tic forstyrrelse. Den tredje studien er også gjennomført av Woods et al i 2003. Ved målinger viste det seg at vokale tics ble redusert med 83 prosent og motoriske tics med 26 prosent.

Peterson avsluttet med å liste opp hva atferdsterapeuter tror og ikke tror om TS. Det kan sikkert være på sin plass å avkrefte noen myter om atferdsterapeuter.

Atferdsterapeuter tror ikke at:

  • Tics er tillært 
  • Tics er resultat av dårlige foreldre 
  • Tics gjøres med hensikt 
  • Tics er enkle uvaner som lett kan stoppes 
  • Medisiner mot tics er overflødig 
  • Hvis atferdsterapi ikke fører til ønsket resultat, betyr det at det er noe feil med personen eller familien

Atferdsterapeuter tror: 

  • TS er en genetisk betinget nevrologisk tilstand 
  • Omgivelsene har stor innvirkning, men forårsaker IKKE tics 
  • Atferdsterapi kurerer IKKE tics 
  • Atferdsterapi er en mestringsstrategi 
  • Atferdsterapi kan hjelpe mennesker til å leve bedre liv 
  • Foreliggende oppløftende data bør brukes til å velge behandling 

 

Verdellen: Kan eksponeringsterapi bedre tics?

Cara Verdellen, Ph.D. fra Nederland, snakket om eksponering og responsprevensjon (ERP) for tics. Verdellen har behandlet pasienter med TS i snart 20 år med denne metoden. ERP baserer seg på at tics er delvis viljebestemt i den hensikt å fjerne følelsen av ubehag. De fleste mennesker med TS har forvarsel av forskjellig slag: ”kløe”, ”kiling”, ”anspenthet” og sterk trang til å gjøre ”noe”. Disse forvarslene ser ut til å øke med alderen. Forbindelsen mellom følelsen av ubehag (stimulus) og tic (respons) som letter på ubehaget må sees som en negativ forsterker av tics.

Ubehagsfølelse -> Tic -> Lettelse

ERP har til hensikt å avbryte denne kjedereaksjonen. Behandlingen går derfor på å utsette pasienten for en forlenget periode med ubehagsfølelse mens de motstår trangen til å gi etter (responsprevensjon).

Verdellen foreslår følgende protokoll for behandling:

  • To treningsøkter der pasienten systematisk lærer å undertrykke tics 
  • 10 to-timers ERP-sesjoner 
  • Bestem hva som skal gjøres 
  • Motstå alle tics 
  • Tell alle tics som ikke er undertrykt 
  • Analyser resultatene 
  • Evaluer alvorlighetsgraden av tics med 15 minutters mellomrom 
  • Verdellen anbefaler at det settes i gang forskning som sammenlikner ERP med farmakologisk behandling. 


Piacentini: Nye behandlingsmetoder under utvikling

John Piacentini, Ph.D. – University of California, Los Angeles, som noen av oss var på studiebesøk hos i 2008 i forbindelse med en annen konferanse, snakket om en nyere variant av HRT som kalles CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics). Dette er en metode som kombinerer atferdsterapi med det å luke ut uheldig og utilsiktet belønning for tics. Han viste til studier som konkluderer med at CBIT er mer effektiv enn Psychoeducational Supportive Therapy (PST) behandling når det gjelder å redusere alvorlighetsgraden av tics, noe som viser seg ved evalueringer fra både foreldre og behandlere. CBIT er også mer effektiv for å redusere nedsatt funksjon som er knyttet til tics. Virkningen av CBIT er praktisk talt like effektiv som det som er dokumentert i de beste farmakologiske studiene ved at den har liknende resultater med hensyn til reduksjon av symptomer ingen bivirkninger

Den har muligens noe lavere effekt når det sammenliknes med kontrollgruppe. Piacentini mente at det bør komme et paradigmeskifte i behandling av TS (se faktaboks)

Dessverre er det begrenset kjennskap til atferdsbehandling av tics. Ved en undersøkelse av Marcks og medarbeidere fra 2004 spurte leger med TS-pasienter om de hadde kjennskap til atferdsbehandling av tics.

Bare 35 prosent av legene hadde kjennskap til at atferdsterapi kan hjelpe mennesker med tics.

Bare 6 prosent hadde kunnskap om hvordan denne behandlingen skulle gjøres. 45 prosent trodde at ticsene forverret seg ved bevisstgjøring 77 prosent trodde at undertrykking førte til forverring senere. (Marcks et. al, 2004)

Nå foreligger manualer for behandling av tics med HRT, en for barn og en for voksne (Wood et al, 2008). Mer enn 1000 behandlere (i USA) har fått opplæring (leger, psykologer, sykepleiere, sosialarbeidere). Det finnes også opplegg for opplæring via telemedisin. Et opplegg for barn mellom 4 og 8 år er utarbeidet av J. Piacentini, J. Walkup og D. Woods.

Til orientering kommer Douglas Woods til Oslo 4. desember og Trondheim 7. desember.

Gammel oppfatning

  • Overse tics 
  • Tics kan ikke kontrolleres 
  • Ikke straff 
  • Ikke forsøk å undertrykke 
  • Undertrykking forverrer tics 
  • Forvarsler forverres ved undertrykking
  • Nye tics kommer når du undertykker tics

 

Ny oppfatning

  • Bli oppmerksom på tics
  • Lær å kontrollere tics 
  • Belønn vellykket mestring
  • Bruk atferdsstrategier 
  • CBIT forverrer ikke tics 
  • Forvarsler reduseres og forsvinner ved CBIT
  • Nye tics kommer ikke når CBIT brukes 

 

Sørg for at du siterer korrekt fra denne artikkelen:
Strand, G (2009): Atferdsterapi: Lvoende behandling av tics. INNSIKT;4:18-20

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE