Er det noe vi ikke har forstått?

- Det er god grunn til å engasjere seg i misforståelsenes betydning, innleder Finn Skårderud engasjert. Tidlig fredag morgen 15. januar har han nærmest sprengt Store auditorum på Ullevål og samlet det som kan krype og gå av hvitfrakker før klokken er åtte. Det er nærmest blitt en fast tradisjon her på Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, at de ansatte kan få med seg en helsefaglig godbit før de haster videre til sitt arbeid og ukeslutt. - Hvis vi tror det er noe vi har forstått fullt ut er det noe vi ikke har forstått, fortsetter Skårderud retorisk. Kanskje fikk dette noen av oss til å sette morgenkaffen i vrangstrupen, eller i det minste å føle et lite snev av forlegenhet over vår stadig tilbakevendende skråsikkerhet? Skårderud er opptatt av det viktigste verktøyet vi har som helsepersonell: Vårt møte med pasienter og kolleger. Det er her vi tolker, noe som omfatter det å forstå seg selv og andre. Her ligger det store muligheter for misforståelser, noe som ikke nødvendigvis hviler på den andre parten (pasienten). Selv om foredraget til Skårderud er interessant ut fra et mer psykoterapautisk perspektiv, henvendte han seg til alle ansatte på sykehuset. Dette, og den overveldende interessen for foredraget, er en god bekreftelse på at temaet engasjerer.

Mentalisering - et dypt menneskelig begrep

Sentralt i Skårderuds foredrag står begrepet mentalisering. Et nytt begrep - nye begreper innen det psykiatriske fagfeltet kommer stadig. Og de aller fleste går - etter en tid. Men Skårderud mener vi godt kan holde fast ved mentaliseringsbegrepet fordi det har dype menneskelige dimensjoner. Hva handler det om? utspill Begrepet springer ut av det produktive arbeidet til psykolog og psykoanalytiker Peter Fonagy ved University College i London og hans kolleger. ”Holding Mind in Mind” er et viktig stikkord for Fonagy og handler altså om å være åpen for egne og andres følelser på en slik måte at en kan se seg selv fra utsiden, og den andre fra innsiden. Begrepet integrerer kunnskap om tilknytning, evolusjonsbiologi, nevrobiologi, og evnen til å forstå mentale tilstander som tro, intensjoner, begjær og behov (se også ”Mentalisering og behandling”, NK-info 1/2007, hvor det er referert et foredrag av Fonagy). Sentralt i en psykoterapautisk behandling er å foreta mentaliseringsfremmende intervensjoner – dvs. intervensjoner som hjelper pasienten til å forstå egne og andres følelser. Vi gjør antagelser hele tiden. Det å handle på falske antagelser kan være svært forvirrende og skape tilbaketrekking, fiendtlighet, avvisning eller overbeskyttelse. Og ofte blir fraværet av respons tolket som avvisning, symptomet kan lett bli neste reaksjon. Selv har Skårderud byttet ut det litt mystiske, i manges øyne det teraputiske korrekte ”hum?” eller ”hmmm!” med mer klargjørende kommentarer under terapien. Han legger for eksempel ikke lenger skjul på om han har vansker med å forstå pasienten. For som han sier, ”Vi lever i en fysisk virkelighet – med separate sinn.” Og han siterer en rekke typiske utsagn på såkalt pseudomentalisering – dvs. at man tror at man vet. ”Jeg vet akkurat hvordan du har det”. Det vil alltid være en magisk rest av noe man ikke vet.

På tide å nedtone skillet mellom kropp og sjel?

I vår vestlige medisin var filosofen Rene Descartes viktig for opprettelsen av skillet mellom kropp og sjel. ”Jeg tenker – derfor er jeg”. Denne dualismen blir opprettholdt dels fordi vi ikke uten videre opplever tenkning som en somatisk erfaring. Skårderud er opptatt av den fysiske kroppen som vi forholder oss til mentalt. Han nevner ansiktets betydning for å uttrykke følelser når vi snakker sammen, det vi gjerne også omtaler som ”speiling”. I dag har vi solid empiri for at den mentale verden ikke eksisterer uten at det tilsvarer prosesser i hjernen og sentralnervesystemet. Det er derfor grunn til å tone ned det skarpe skillet mellom kropp og sjel. Med referanse til utviklingspsykologien mener Skårderud vi godt kan omskrive det berømte sitatet til ”Jeg er fordi du tenker på meg.” Dagens tilsynelatende popularitet for engler er et eksempel på lav grad av mentalisering. Dette representerer tingliggjøring av livshendelser. Det samme skjer når pasienten legger skylden for sine emosjonelle problemer på sosialkontoret. Det representerer heller ikke god mentalisering stadig å klage på helsereformen når vi skal løse utfordringene i helsevesenet. Under en fjernsynsdebatt om den amerikanske helsereformen sa Obama til sin opponent. ”Du er en godt utdannet mann. Jeg er også rimelig godt utdannet. Likevel kommer vi til helt forskjellige konklusjoner. Det er interessant.” Dette fremholder Skårderud som eksempel på god mentalisering.

God mentalisering, fortsetter han, forutsetter en avslappet atmosfære med stor grad av fleksibilitet slik at det er mulig å veksle mellom ulike perspektiver. Dette gjør det mulig å reflektere og resonnere, en aktivitet som involverer de frontale områdene av hjernen. Handler vi på høyt affektnivå derimot, blir den lange turen rundt frontallappen blokkert og vi reagerer med reptilhjernen – quick and dirty, med ”fight or flight”. Dette utdyper Skårderud med henvisning til begrepet ”mind – blindness” som ble etablert av den engelske psykologen Baron-Cohen, som beskriver en dårlig evne til å lese andres ”mind”. En studie fra 2001 av Fonagy og medarbeidere viser at barn utsatt for betydelige fysiske og seksuelle overgrep får signifikant lavere skåre på en test for å gjenkjenne følelser. Skårderud understreker at hemmet mentalisering og ulike former for psykopatologi og personlighetsforstyrrelser er forbundet gjennom redusert regulering av følelser.

Best når det er åpent?

I foredraget på Ullevål denne morgenen henvendte Skårderud seg til helsepersonell av alle kategorier, og ikke bare behandlere innen det psykiatriske fagfeltet. Hva kan vi så lære av dette i vårt daglige arbeid med kolleger og pasienter? God mentalisering er å fremme følelsesregulering – og å unngå utagering. Det kan bety at det å smi mens jernet er for varmt er en dårlig strategi. Målet er snarere å smi mens jernet er mer lunkent. Og – for å holde oss til Skårderuds bildeverden – sinnet er som en fallskjerm - det fungerer best når det er åpent. NK, som undertegnede arbeider på ved Oslo universitetssykehus HF, er landsdekkende og tverrfaglig rettet, med samarbeidspartnere innen helsevesen, skole og NAV. For å overføre Skårderuds innsikter til jobben på Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi, er det minst tre viktige konklusjoner vi kan feste oss ved:

 

  1. I psykiatrien og i (re-)habilitering generelt, og spesielt for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi, er at en nevrologisk svikt gjør mentalisering mer krevende for pasientene. Det betyr at vi bør legge ekstra stor vekt på Skårderuds perspektiver: Har vi virkelig forstått pasienten fullt ut? Hva betyr det å ha en oppmerksomhetssvikt, uro og søvnighet som vi ikke har erfaring med selv? Og hva betyr det for pasienten virkelig å oppleve at noen er villige til å forstå dem?
  2. Den nevrologiske svikten og mangelen på forståelse kan lett øke det psykiske lidelsestrykket og dermed øke risikoen for utvikling av en psykiatrisk tilleggsdiagnose. Da vil det kreves enda mer for å forstå hvordan pasienten har det. Her er utfordringen særlig stor når pasienten første gang kommer til hjelpeapparatet som voksen.
  3. Vi i hjelpeapparatet må bli mer oppmerksom på hvilken virkning oppskriftsmessige løsninger, langdryge utredninger og tilfeldige svar vil ha. For en pasientgruppe med forholdsvis stort lidelsestrykk vil dette lett kunne føre til store fratrekk på kontoen for selvfølelse – og er derfor av skade for den psykiske helsen.


Kilder
Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 9, 2008;128, 1066-9 NK-info 1/2007; 5-10, last ned på www.innsikt.org

Finn Skårderud er fra Rendalen, født 1956

  • Psykiater og professor dr. med.
  • Overlege ved Regional avdeling for spiseforstyrrelse ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
  • Professor i helse- og sosialfag ved Høgskolen i Lillehammer
  • Har egen psykoterapautisk privatpraksis
  • Skribent og forfatter av en rekke fagbøker

Hva er mentalisering?

  • Mentalisering er et nytt intellektuelt rammeverk for å forstå sosial kompetanse og psykisk helse.
  • Mentalisering handler om evnen til å lese andre og seg selv.
  • Mentaliseringbasert behandling har dokumentert effekt ved ustabil personlighetsforstyrrelse.

 

Sørg for å sitere korrekt fra denne artikkelen:
Midtlyng, E (2010): Engasjert i misforståelsenes betydning. INNSIKT;1:7-9

TRYKK HER FOR Å LESE FLERE ARTIKLER I SAMME UTGAVE